北京工伤认定书范文【实用6篇】

北京工伤认定书范文 篇一

工伤认定书

被认定人：张三 性别：男 年龄：35岁

工作单位：北京某公司 职业：电工 工龄：10年

认定时间：2022年1月1日

一、工伤事故经过

2021年12月28日，张三在工作中从事电路维修工作时，不慎触电，导致右手手指被电击。事故发生后，张三立即被同事送往附近的医院进行治疗，并及时报告了公司。

二、工伤认定依据

1.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十条规定，工伤是指在用人单位工作期间，因工作原因受到事故伤害或者患职业病，经诊断符合《中华人民共和国工伤保险条例》规定的，由工伤保险基金支付医疗费、工伤津贴、伤残津贴和供养亲属抚恤金。

2.根据张三的工作单位提供的相关证据，确认张三是在工作时间内从事电路维修工作，并且事故发生时符合工伤的定义。

三、工伤认定结论

根据上述工伤认定依据，经医院诊断和相关证据确认，本次事故造成张三右手手指电击伤，符合《中华人民共和国工伤保险条例》的规定。根据张三的工伤情况，我局决定认定其为工伤人员，并承担相应的工伤保险责任。

四、工伤待遇

1.医疗费：医疗费用由工伤保险基金支付。

2.工伤津贴：根据张三的工伤程度，每月支付工伤津贴，具体金额根据工伤等级和工资水平确定。

3.伤残津贴：根据张三的伤残等级和工资水平确定伤残津贴的支付金额。

4.供养亲属抚恤金：根据张三供养亲属的情况，支付供养亲属抚恤金。

五、申诉和复查

如对本次工伤认定有异议，被认定人或其法定代表人可以在收到本认定书之日起60日内，向我局提出申诉。对复查结果仍有异议的，可以在收到复查结果之日起60日内，向人民法院提起行政诉讼。

六、备注

1.被认定人应如实填写和提供与工伤认定有关的材料和证据。

2.被认定人不得故意隐瞒与工伤认定有关的事实和情况，提供虚假材料和证据。

工伤认定机构：北京市劳动和社会保障局 日期：2022年1月10日

北京工伤认定书范文 篇二

工伤认定书

被认定人：李四 性别：女 年龄：28岁

工作单位：北京某餐厅 职业：厨师 工龄：5年

认定时间：2022年2月15日

一、工伤事故经过

2022年2月10日，李四在工作中从事炒菜工作时，不慎刀具滑落，导致左手手指被切伤。事故发生后，李四立即向上级主管报告，并前往附近的医院进行治疗。

二、工伤认定依据

1.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十条规定，工伤是指在用人单位工作期间，因工作原因受到事故伤害或者患职业病，经诊断符合《中华人民共和国工伤保险条例》规定的，由工伤保险基金支付医疗费、工伤津贴、伤残津贴和供养亲属抚恤金。

2.根据李四的工作单位提供的相关证据，确认李四是在工作时间内从事厨师工作，并且事故发生时符合工伤的定义。

三、工伤认定结论

根据上述工伤认定依据，经医院诊断和相关证据确认，本次事故造成李四左手手指切伤，符合《中华人民共和国工伤保险条例》的规定。根据李四的工伤情况，我局决定认定其为工伤人员，并承担相应的工伤保险责任。

四、工伤待遇

1.医疗费：医疗费用由工伤保险基金支付。

2.工伤津贴：根据李四的工伤程度，每月支付工伤津贴，具体金额根据工伤等级和工资水平确定。

3.伤残津贴：根据李四的伤残等级和工资水平确定伤残津贴的支付金额。

4.供养亲属抚恤金：根据李四供养亲属的情况，支付供养亲属抚恤金。

五、申诉和复查

如对本次工伤认定有异议，被认定人或其法定代表人可以在收到本认定书之日起60日内，向我局提出申诉。对复查结果仍有异议的，可以在收到复查结果之日起60日内，向人民法院提起行政诉讼。

六、备注

1.被认定人应如实填写和提供与工伤认定有关的材料和证据。

2.被认定人不得故意隐瞒与工伤认定有关的事实和情况，提供虚假材料和证据。

工伤认定机构：北京市劳动和社会保障局 日期：2022年2月20日

北京工伤认定书范文 篇三

申请人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25号法定代表人：XXX，职务：总经理。

被申请人：XX市人力资源和社会保障局，地址：XX市市府路9号，负责人：XXX，职务：局长。

申请人因不服被申请人20xx年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)，向XX市某某提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)。

事实及理由：

XXX于20xx年1月21日向被申请人XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20xx年12月6日下午16时左右在申请人XX市XXXX有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

XX市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人XX市XXXX有限公司认为XX市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下： 现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，XX市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为XX市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《xxx行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。

综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20xx]1620号)。

申请人（公章）:XX市XXXX有限公司

二0xx年六月二十六

北京工伤认定书范文 篇四

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，xxx党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

北京工伤认定书范文 篇五

申请人：中国××银行××市支行，地址：××区××街46号，负责人：××，职务：行长。

委托代理人：××,中国××银行××市支行组织人事部经理。

委托代理人：××，中国××银行××市支行个人业务部副经理。

被申请人：××市××区劳动和社会保障局，地址：××区××处江城大道236号，负责人：××，职务：局长。

申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定(××劳社伤险认决字803号)，向××区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由：

申请人计划财会部员工××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许××与同事散步返回住宿楼(××行××市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为：××是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定××的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。理由如下：

××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括××在内的所有参加人员必须于3月2日集中在××分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许××与同事(检查组成员)上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此××分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。××与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“××因工外出期间与同事外出散步返回××行××市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。××的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

综上，××在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定，请求撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

××区人民政府

签名：

日期：年 月 日

北京工伤认定书范文 篇六

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

××县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：××

××年××月××日

申请书范本之二

申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址 是公司职工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任职务