工伤赔偿确认书范文(经典6篇)
工伤赔偿确认书范文 篇一
尊敬的xxx公司：
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，我方与贵公司达成以下工伤赔偿协议，现将协议内容确认如下：
一、事故经过
1.事故发生时间：xxxx年xx月xx日。
2.事故发生地点：xxxxxx。
3.事故经过：xxxxxx。
4.事故原因：xxxxxx。
5.事故性质：xxxxxx。
二、工伤确认
1.工伤程度：xxxxxx。
2.工伤鉴定机构：xxxxxx。
3.工伤鉴定时间：xxxx年xx月xx日。
三、赔偿金额
1.医疗费：xxxx元。
2.误工费：xxxx元。
3.伤残补助金：xxxx元。
4.一次性工亡补助金：xxxx元。
四、赔偿支付方式
1.医疗费：贵公司将直接支付医疗费用至我方指定医院。
2.误工费：贵公司将在每月工资中扣除相应金额，直至支付完毕。
3.伤残补助金：贵公司将一次性支付给我方。
4.一次性工亡补助金：贵公司将一次性支付给我方。
五、其他约定
1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2.本协议自签署之日起生效。
3.本协议如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
六、申明
1.本协议内容真实有效，双方对协议内容已充分了解并自愿签署。
2.本协议未尽事宜，可另行签署补充协议。
3.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
七、签署人
贵公司代表：（签字） 年 月 日
我方代表：（签字） 年 月 日
工伤赔偿确认书范文 篇二
尊敬的xxx公司：
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，我方与贵公司达成以下工伤赔偿协议，现将协议内容确认如下：
一、事故经过
1.事故发生时间：xxxx年xx月xx日。
2.事故发生地点：xxxxxx。
3.事故经过：xxxxxx。
4.事故原因：xxxxxx。
5.事故性质：xxxxxx。
二、工伤确认
1.工伤程度：xxxxxx。
2.工伤鉴定机构：xxxxxx。
3.工伤鉴定时间：xxxx年xx月xx日。
三、赔偿金额
1.医疗费：xxxx元。
2.误工费：xxxx元。
3.伤残补助金：xxxx元。
4.一次性工亡补助金：xxxx元。
四、赔偿支付方式
1.医疗费：贵公司将直接支付医疗费用至我方指定医院。
2.误工费：贵公司将在每月工资中扣除相应金额，直至支付完毕。
3.伤残补助金：贵公司将一次性支付给我方。
4.一次性工亡补助金：贵公司将一次性支付给我方。
五、其他约定
1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2.本协议自签署之日起生效。
3.本协议如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
六、申明
1.本协议内容真实有效，双方对协议内容已充分了解并自愿签署。
2.本协议未尽事宜，可另行签署补充协议。
3.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
七、签署人
贵公司代表：（签字） 年 月 日
我方代表：（签字） 年 月 日
工伤赔偿确认书范文 篇三
甲方单位：
乙方员工： __________________号：
乙方于20____年08月19日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于20____年09月24日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据xxx《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计12000元大写：人民币壹万贰仟元整。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付12000元。
3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币65000元大写：陆万伍仟元整；此款项包含第二次手术费5000元由甲方在本协议签订后当日内付清；。
4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于20____年 09 月24 日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。
甲方盖章： 乙方手印签字：
日期： 20____年09月24 日 日期：20____ 年 09 月 24日
工伤赔偿确认书范文 篇四
甲方(单位)：_____________
乙方(雇员)：__________
身份证号：______________________________
乙方于__
年__
月__
日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。__
年__
月__
日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为____（例如工伤）赔偿协议。
2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计15000元（大写：人民币壹万伍仟元），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币10000元（大写：壹万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（盖章）签字：
乙方（手印）签字：
日期：____年____月____日
日期：____年____月____日
工伤赔偿确认书范文 篇五
??甲方：______
??乙方：______(身份证号:________________)
??自____年____月____日____，乙方被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎______受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。
??为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
??一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、一次性医疗和就业补助业、工伤伤残补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_________元整(￥：______元);
??二、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
??三、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
??四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
??五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
??甲方：____________乙方：____________
??____年____月____日____年____月____日
工伤赔偿确认书范文 篇六
??甲方：____________乙方：____________
??甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：
??1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于______年______月______日在__市________________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2—5指毁损伤）。后甲方及时送往深圳市__________人民医院理解治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）。现已愈合出院。
??2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律职责。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿职责。
??3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
??4、本协议自签订时生效。
??甲方（签字）：____________乙方（签字按手模）：____________
??______年______月______日______年______月______日
??附：乙方身份证复印件
