工伤赔付协议书范文【精选6篇】

工伤赔付协议书范文 篇一

尊敬的劳动者张先生：

您好！经双方友好协商，就您在本公司工作期间的工伤事故进行了赔付协议的签订，现将协议内容如下：

一、事故经过及损伤情况

您于2020年5月15日在工作岗位上发生了一起工伤事故，经医院诊断，您的右手腕骨折，医疗费用共计人民币5000元。

二、赔付金额及方式

根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，本公司将按照法定标准进行赔付。根据医院诊断结果及相关赔付规定，本公司同意向您支付以下赔偿金额：

1. 工伤医疗费用：人民币5000元；

2. 工伤误工补助：自事故发生之日起至康复出院之日止，每天支付工资的70%，共计30天，即人民币4200元；

3. 伤残赔偿金：经医院评定，您的工伤残疾程度为6级，根据相关标准，本公司同意支付伤残赔偿金人民币10000元；

4. 丧葬费：如不幸因工伤事故导致死亡，本公司将支付丧葬费人民币3000元。

以上赔付金额共计人民币22300元。赔付金额将在签署本协议后的3个工作日内支付至您指定的银行账户。

三、其他约定事项

1. 您同意在签署本协议后，不再提起与该工伤事故相关的任何法律诉讼、仲裁等争议解决程序。

2. 您同意自本协议签署之日起，不因该工伤事故向本公司及相关责任人员提出任何经济索赔或其他要求。

3. 您同意按照医院的康复指导进行治疗，积极配合康复训练，以提高康复效果。

4. 若在赔付过程中发现您提供的相关材料不真实、不准确等情况，本公司有权暂停或终止赔付，并保留追究法律责任的权利。

本协议自双方签字盖章之日起生效，并取代双方之前就该工伤事故达成的任何口头或书面协议。感谢您的理解与配合！

本公司（盖章）： 签字：

日期： 日期：

劳动者：张先生（签字）

日期：

工伤赔付协议书范文 篇二

尊敬的劳动者李女士：

您好！经过双方友好协商，就您在本公司工作期间的工伤事故进行了赔付协议的签订，现将协议内容如下：

一、事故经过及损伤情况

您于2020年8月10日在工作岗位上发生了一起工伤事故，经医院诊断，您的左腿骨折，医疗费用共计人民币8000元。

二、赔付金额及方式

根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，本公司将按照法定标准进行赔付。根据医院诊断结果及相关赔付规定，本公司同意向您支付以下赔偿金额：

1. 工伤医疗费用：人民币8000元；

2. 工伤误工补助：自事故发生之日起至康复出院之日止，每天支付工资的70%，共计45天，即人民币6300元；

3. 伤残赔偿金：经医院评定，您的工伤残疾程度为5级，根据相关标准，本公司同意支付伤残赔偿金人民币15000元；

4. 丧葬费：如不幸因工伤事故导致死亡，本公司将支付丧葬费人民币5000元。

以上赔付金额共计人民币34300元。赔付金额将在签署本协议后的3个工作日内支付至您指定的银行账户。

三、其他约定事项

1. 您同意在签署本协议后，不再提起与该工伤事故相关的任何法律诉讼、仲裁等争议解决程序。

2. 您同意自本协议签署之日起，不因该工伤事故向本公司及相关责任人员提出任何经济索赔或其他要求。

3. 您同意按照医院的康复指导进行治疗，积极配合康复训练，以提高康复效果。

4. 若在赔付过程中发现您提供的相关材料不真实、不准确等情况，本公司有权暂停或终止赔付，并保留追究法律责任的权利。

本协议自双方签字盖章之日起生效，并取代双方之前就该工伤事故达成的任何口头或书面协议。感谢您的理解与配合！

本公司（盖章）： 签字：

日期： 日期：

劳动者：李女士（签字）

日期：

工伤赔付协议书范文 篇三

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

二、付款时间及办法(含有关条件)：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方 履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方 对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。

十、其它：

甲方： (签字)盖章

乙方：(签字)

见证人：(签字)

年 月 日

年 月 日

年 月 日

工伤赔付协议书范文 篇四

甲方（单位）：

乙方（雇员）：

身份证号：

乙方于20xx年12月15日在工作期间不慎发生伤害事故，牙齿受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年12月18日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币1100元（大写：壹仟壹佰元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（手印）签字：

乙方（手印）签字：

日期：

工伤赔付协议书范文 篇五

甲方(用人单位)：_______________

乙方(工亡职工近亲属)：配偶：_____(姓名)，身份证号码：__________;

父亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

母亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

长子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________;

次子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________;

乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写)，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：甲方：__________(公章) 法定代表人：__________(签字)

乙方(签字)：__________ 委托代理人(签字)：__________

见证方：__________(签字或盖公章)

签订日期：_______________

工伤赔付协议书范文 篇六

甲方：

乙方：

乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 年 月 日乙方经劳动能力鉴定构成 级伤残。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《xxx合同法》、《xxx工伤保险条例》及青岛市的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二、鉴于该职工因工伤残拾级，根据《工伤保险条例》及青岛市的有关法规，公司决定向其支付如下工伤保险待遇：

(1)一次性工伤医疗补助金(18个月青岛市上年度职工月平均工资)

(2)一次性 伤残就业补助金(30个月青岛市上年度职工月平均工资)

(3)其他各项费用

合计应支付： 元

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八、本协议一式两份，双方各持一份;

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

年 月 日